Previous Entry Share Next Entry
О МЕДИЦИНЕ
boris_yakemenko

Несколько дней назад Президент В.В.Путин принял участие в заседании Форума «За качественную и доступную медицину!», организованного Общероссийским Народным Фронтом. Выступая, Президент говорил о необходимости конкурентоспособности, о том, что сам он «старается не лечиться, а заниматься спортом», о том, что «уровень подготовки кадров, и финансирование, и техника не удовлетворяют требованиям сегодняшнего дня», о страховой и бюджетной медицине и многом другом (http://www.rg.ru/2015/09/10/med.html). Здесь важно не только то, что он сказал (а он по определению не может, да и не должен говорить обо всем), а, прежде всего, важно то, что он обратил на это внимание. То есть дал понять, что проблема медицины сегодня – это прежде всего вопрос власти, а не политики. Здесь нужно понимать, что одной из глобальных трансформаций последнего времени можно назвать разделение политики и власти. Власть сегодня выходит за пределы государств, из-под политического контроля. Политика локальна, власть нет. Власть – это способность видеть полутона, политика ничего не видит, кроме полутонов. Политика – выработка конкретных решений, власть – способность заставить их осуществить. Путин, как власть, говорит о том, что сегодня актуально, обозначает «реперные» точки, к которым привязывается общественная топография, а задача политики – конкретизировать и реализовать. И в связи с тем, что власть обращает внимание на медицину, стоит порассуждать о том, в чем ключевые, на наш взгляд, проблемы современной медицины.

Предвосхищая самый легкий и распространенный отчет на этот вопрос, сразу необходимо сказать - отнюдь не только в деньгах, к которым обычно в вульгарных газетах типа МК и принято все сводить. Помню, я как-то спросил знаменитого Л.Рошаля, можно ли решить проблемы медицины, если дать всем лечебным учреждениям и врачам столько, сколько они просят. «Часть проблем так можно решить, но далеко не все», - ответил он. Как тут не вспомнить старую еврейскую мудрость, которая гласит, что «если проблему можно решить за деньги, то эта не проблема – это расходы».

А перед нами проблемы. Среди которых деньги не на первом месте. Не будучи врачом и очень редко бывая пациентом и то по несерьезным поводам, я не могу и не имею права судить об особенностях профессиональной медицинской среды, об ее внутренних проблемах. Поэтому поговорим об особенностях иного рода, социально-политического и ментального характера, сложностях, которые сегодня часто почти или совсем не учитываются при принятии решений в медицинской сфере, в то время как отношения между медициной и обществом, врачом и человеком за последние 30-20 лет изменились кардинально. Кризис социальных, политических, финансовых, религиозных институтов, охвативший цивилизованный мир, то есть всесторонний кризис человека, interregnum, в терминологии Антонио Грамши, который расшифровывал этот термин как «старое уже не работает, а новое еще не сформировалось», серьезным образом сегодня влияет на медицину, ее положение в обществе.

Что мы сегодня наблюдаем в сфере взаимоотношений медицины и общества, врача и человека? Рассмотрим некоторые процессы, не давая оценок – хорошо или плохо, должно быть так или не должно. Для начала вспомним мысль итальянского профессора, врача В.Тамбоне «любое рассуждение на тему медицины должно начинаться с ответа на вопрос «что такое человек». Эпоха т.н. «постмодерна» открыто объявила о «смерти человека» (М.Фуко) и это «открытие» стало базовым концептом, фундаментом, на котором потом утверждалась вся постмодернистсткая антикультура. «Смерть человека» выражалась в самых разных лозунгах («все слова уже сказаны», «наступил конец истории», «автор умер», «зритель (читатель, слушатель) умер» и т.д.), но применительно к данному сюжету она выражалась в том, что тем же Фуко и его единомышленниками была разрушена граница между нормой и патологией. То есть отклонение от нормы стало считаться нормой или, иными словами, болезнь стала считаться здоровьем. И это при том, что критерии и того и другого были нетверды или идеализированы (достаточно посмотреть как определяет здоровье Всемирная Организация Здравоохранения), но они все-таки были. Таким образом, болезнь, которая всегда была за пределами «тела общества» была введена в него.

У этого, казалось бы, не очень заметного всем и на первый взгляд теоретического процесса оказались очень заметные и очевидные для социального большинства практические следствия. Прежде всего, когда больные (особенно с разрушенной или искаженной психикой) стали «нормальной» частью общества, к ним изменилось отношение, общество было вынуждено их признать и определить для них место. Соответственно, их стало труднее лечить. А дальше шизофреники, параноики, маньяки, извращенцы, устраиваясь на новом месте поудобнее, смогли сделать очень важную для них вещь - капитализировать свою болезнь, то есть превратить ее в товар, и начать ею торговать. Так, в некоторых субкультурах, из которых вышло немало «творческих» личностей, как, например, в «системе хиппи», для участника считалось почти обязательным «отлежать в дурке». Постепенно возникли целые сферы, в которых быть нормальным стало даже неприлично (тут очень помогли тени Ван Гога и Дали), возник повторный интерес к Ломброзо, Радстоку и прочим. То есть болезни и патологии стали активно вводиться в жизнь через кино, театр, литературу, живопись.

Следствием этого был следующий вывод. Поскольку болезни и патологии, упакованные в обертки культуры и искусства, неплохо продавались, это означало, что болезненная ущербность есть залог успеха (только у нас достаточно посмотреть на Серебрянникова, почти все «творчество» которого проникнуто сценами сексуальных извращений или Сорокина, который не скрывает, что ест кал и постоянно описывает этот процесс в своих текстах). Этот вывод выступил в роли массового призыва в ряды. Таким образом, процесс пошел по кругу, все более наращивая скорость и обороты.

Проблема усугублялась тем, что к середине 1980-х годов мировая культура оказалась в творческом кризисе - это хорошо видно хотя бы по рок-культуре – именно в это время начинается распад и деформация ведущих команд и в целом закат эпохи «классического» рока. Талантливых людей стало остро не хватать. И оживить рынок, форматы, художественные направления, создать иллюзию движения вперед можно было, только открыв ворота для носителей указанных выше патологий. В результате пустеющее пространство культуры, теряющей критерии культуры, наполнилось теми, кто рисовал соплями, мочился на листы бумаги, прибивал свои причинные места к асфальту, портил классические произведения, скакал голым по улицам, выставлял скульптуры из хлама, собранного на помойке, красил горшки в красный цвет, лепил кляксы на любую пустую поверхность. Любой здоровый человек, видя это художественное самовыражение, понимал, что перед ним тяжело больной пациент, однако пресса и Интернет настойчиво утверждали, что это «новый», «нетрадиционный» взгляд на реальность и что здоровье и норма это старо, скучно и уныло, а болезнь это ярко, ново и весело.

В итоге медицина была вынуждена отреагировать на эту тенденцию и признать некоторые болезни нормой, а нормы, наоборот, патологиями. Например, гомосексуализм, который еще в середине 1970-х годов был бесспорной болезнью, стал не просто нормой, но нормой агрессивной и навязчивой и не потому что исчез, а потому что его просто перестали считать болезнью. Нравственное помешательство, считавшееся сто лет назад неизлечимым, психическая болезнь, при которой, по определению словаря Ф.Павленкова «моральные представления теряют свою силу и перестают быть мотивом поведения. При нравственном помешательстве человек становится безразличным к добру и злу, не утрачивая, однако, способности теоретического, формального между ними различения» (http://slov.com.ua/brokgauz_efron4/page/nravstvennoe_pomeshatelstvo.114354) сегодня просто смешно считать болезнью – это почти общепринятая норма.

И наоборот, возникли новые болезни, как, например, «синдром гиперактивности», «дефицита внимания», «ожирение», «фригидность» и пр., которые раньше считались просто особенностями развития физиологии и психики. Совершенно очевидно, что две последние болезни возникли как ответы на захлестнувшую мир эпидемию здорового питания, а также исключительное внимание к половой сфере и всему, что с ней связано. Подтверждает это объявление болезнью ... веры в Бога Американской Психологической Ассоциацией, (http://scorcher.ru/journal/art/art2292.php), что опять же, связано именно с меняющимся отношением к религии прежде всего в США - сегодня в Америке отмечен самый низкий уровень доверия к христианским религиозным институтам. Иными словами, болезни сегодня возникают или исчезают как социальный феномен, они социально конструируются, то есть вносятся в общество извне, а не появляются изнутри, как проявление тех или иных патологий тела или психики отдельных людей.

Это хорошо видно на примере замены в общественном сознании предельно конкретного понятия «пол» на абсолютно неконкретное «гендер». «Пол» это то, что я есть. «Гендер» это то, как я себя представляю, то есть это «пол», находящийся в прямой зависимости от внешних культурных и социальных установок, а оттого весьма изменчивый. Отсюда закономерно возникли вполне серьезные разговоры про возможность «третьего пола», в шведском языке появился термин «оно» по отношению к человеку, дети в некоторых странах теперь должны выбирать себе пол по достижении определенного возраста, а для тех, кто не определился, в некоторых школах той же Швеции уже делают отдельные раздевалки.

Можно обратить внимание и на то, что тенденции последнего времени вводят в оборот множество явлений, которые принято определять приставкой «пост». «Постсекуляризм», «постмодернизм», «постструктурализм», «постнаука», «постбихевиорализм», «постгуманизм» и пр. Это означает, что возникает и «постмедицина», «медицина будущего» – врачи-микрофлористы, киберпротезирование, «наномедицина» с наноассемблерами, то есть технологиями «проглатывания врача», «психомедицина», «телемедицина» и пр. Последнее уже реальность – 14 лет назад хирург из Нью-Йорка по телевизору удалил желчный пузырь больному в Страсбурге. Да и предыдущие технологии тоже не химера. Все эти явления также ставят перед обществом множество вопросов, начиная от вопросов этики и заканчивая вопросами социальной и правовой адаптации тех, кого не просто вылечит, а кардинально изменит «постмедицина».

Еще одна особенность нашего времени – возникновение новых ресурсов. То есть ресурсом сегодня становится то, что раньше им не было. В средневековье важнейшим ресурсом были меха, древесина, воск, пряности. С началом промышленной революции ресурсом стали нефть и газ. Затем ресурсом стала питьевая вода. Сегодня ресурсами становятся информация, образование и, наконец, тело и здоровье. Аксиомы «здоровье не купишь», больше не существует – здоровье можно купить, причем в чисто рыночном соотношении «цена-качество». Соответственно, если его можно купить, им можно торговать. В самых разных формах – от здоровых органов до технологий здорового образа жизни и методов лечения.

Здоровье и пути к нему сегодня становятся модой, а, следовательно, к ним немедленно начинают применяться те же экономические стратегии, которыми пользуется модный бутик – реклама, заказы, «клиент всегда прав». Закономерным образом экспоненциально растет коммерческая медицина. Не случайно сегодня возникает понятие «медицинский шопинг», когда человек обходит престижные лечебные учреждения, лечась во всех и сравнивая методы, или «медицинский туризм». Так, Испания уже заявила, что она «основную ставку в текущем году делает на медицинский туризм… обратилась ко всем медицинским организациям страны с просьбой, чтобы они оказали содействие туристической индустрии». http://www.turoboz.ru/news_details/spain/ispaniya:_medicinskijj_turizm_i_shoping-72220/ Прошелся по бутикам, полежал на пляже, вкусно поел, развлекся, полечился. То есть все это явления уже одного порядка. Поэтому если сегодня уже есть нефтяные, газовые и водяные войны, то возникнут «войны органов» и «здоровых тел». Если учесть, что политика сегодня не направляет экономику, а зависит от нее, то, следовательно, следует ожидать и возникновения «биополитики», когда здоровье будет определять место человека в социальной иерархии не по существующему соотношению «способен физически/не способен», а соответствии с социальными и политическими стандартами. По той же схеме, по которой, как говорилось выше, возникают и исчезают болезни.

Возвращаясь к покупке здоровья, необходимо также сказать, что на медицину и отношение к ней серьезно влияет меняющееся качество жизни, социальная дифференциация и стратификация все чаще вызывают сегодня серьезные проблемы. Какие – хорошо видно на примере существующего с некоторых пор квалиметрического метода, подхода под названием «Quality Adjusted Life Year» (QALY). Он заключается в том, что если врач имеет двух пациентов с одинаковым заболеванием, но может прооперировать только одного, во внимание принимается количество продуктивных лет, на которые может рассчитывать пациент. То есть будет прооперирован тот, у кого их больше. В результате получается, что врач должен лечить более здорового и лишать помощи более больного. А если учесть, что возможны ситуации, когда хуже прогноз у банкира или директора компании, а лучше – у бродяги или просто самого обычного человека, то в большинстве случаев ситуация заходит или в тупик или же медицина начинает углублять социальную дифференциацию.

Пропасть между богатыми и бедными и их возможностями особенно хорошо становится видна сегодня именно при встрече с медициной, так как если раньше перед болезнью и, особенно, смертью были все равны, то теперь иначе. Богатые имеют все больше шансов улучшить физиологию, будучи здоровыми и купить здоровье, будучи больными. А если учесть, что мощным и перспективным направлением является продление жизни или уже даже бессмертие, то это означает фундаментальный переворот в общественном сознании, хорошо выраженный в «Романе о Петре и Февронии» (В.Бучинская, М.Панаев, В.Скабичевский. М., 2012). «В этом странном мире, где больше несправедливости и страданий, где вся жизнь называется борьбой за существование с собой, с другими, со всем миром, с природой, где карабкаются друг через друга и лезут по головам, должно быть нечто, перед чем все едины, что примиряет людей. И если когда-нибудь в современных алхимических лабораториях кто-то безумный откроет эликсир бессмертия, тогда мир вступит в самую страшную схватку, которую он когда-либо знал. Именно этот эликсир, эликсир бессмертия, станет причиной гибели миллионов, если не миллиардов людей. Все начнут войну против всех. Потому что раньше ты, он, она, они знал, знала, знали, что тот, кто принес боль и несчастье, умрет. Даже если его не найдешь и не достанешь. Если же он бессмертен, не умрет сам, то его надо, обязательно, именно надо будет убить самому. А, кроме того, ведь жизнь будет идти обычным порядком детство, отрочество, зрелость и, наконец, старость. Эликсир ведь не даст вечной молодости. Он даст бессмертие. А это значит, что именно старость будет растянута в вечность, в никуда. Вечное бессилие, дряхлость, болезни, бесконечные, сотнями лет, воспоминания о нескольких десятках лет молодости и зрелости в прошлом. Такая жизнь будет в тысячу, в миллион раз страшнее того ада, что пылает на стенах древних соборов под котлами преисподней».

Также для понимания рассматриваемого сюжета важно обратить внимание на то, что, как в Европе, так и в России политическое и общественное поле сегодня представляет собой пространство игры (не случайно в свое время колоссальный эффект произвел фильм «Игры разума»). Homo Ludens Й.Хейзинги переживает не просто второе рождение, а становится главным субъектом истории, карнавальная культура, описанная Бахтиным, становится лучшей изобразительной метафорой современности. Не случайно термины «большая игра», «шахматная доска», «сцена», «кукловоды», «команда», «декорации», «ширма» сегодня постоянно применяются для описания современной общественно-политической ситуации. Политика сегодня делается не в кабинетах, а в уличных карнавальных мистериях и ток шоу, где роли обычно заранее распределены и расписаны. Особенно важно здесь то, что при ближайшем рассмотрении видно, что борцы ни с кем не борются, а лишь изображают борьбу. Поэтому, например, у нас совершенно нормальным считается после уличных акций, где «либералы» схватываются не на жизнь, а на смерть со «сторонниками режима», затем всем вместе идти в «Жан Жак» и, похохатывая, весело обсуждать случившееся. Так происходит имено потому, что все это есть игра и странно упрекать сценического Онегина за то, что он не зарядил пистолет боевым патроном и позволил убитому Ленскому выйти на поклоны.

В этих категориях игры сегодня неизбежно оказывается и медицина. Борьба за здоровье человека на наших глазах превращается в состязание со ставками и множеством игроков. Вместо здоровья и болезни – главных «объектов» медицины - на первый план выходят игроки. Пациенты, врачи, посредники, использующие технологии, стратегии, риски, ставки. Игроки, которых интересуют, прежде всего, правила игры, а не реальность. Главная цель – выздоровление – уходит все дальше, процесс лечения превращается в цель, то есть неглавное становится главным и наоборот: «вас лечат – и хорошо», «скоро все будет, как надо», пациент и врач ведут сложную игру в диагностику, профилактику и лечение. То есть, как и в игре, врач и пациент несерьезно занимаются серьезными вопросами. Отсутствующие или недолжные компетенции восполняются внешними атрибутами, паллиативами – высокими ценами, интерьерами, вниманием персонала, уходом.

Еще одна проблема, стоящая на пути преобразований в медицине – особенности национального сознания, которые не принято учитывать, хотя это очень важно, особенно при заимствовании внешних методик. Эти особенности хорошо видны на примерах образовательных моделей разных стран. Немецкая модель построена на порядке и послушании учащихся, французская на личных способностях и достижениях, английская на принадлежности к определенному общественному слою и наследственности, японская – на дисциплине и верности корпорации. Американская модель – на соблюдении демократических прав. В основе российской модели всегда лежала вера в преподавателя, как истину в последней инстанции, доверие всему тому, что он делает.

Без учета этих особенностей невозможно выстроить эффективную систему ни образования, ни новой медицины. Так, например, многие радикалы заклеймили реформу здравоохранения Обамы как антинациональную всего лишь за то, что она обязывает всех американцев купить медицинскую страховку, ограничивая свободу демократического выбора и лишая человека частного права на болезнь. У нас такая ситуация невозможна по определению просто потому, что общество не убеждено, что демократические права должны распространяться на такие области. Особенности нашего национального сознания (применительно к рассматриваемому сюжету) также состоят и в том, что человек может не доверять государственной медицине или медицине в целом (как системе), но при этом он безраздельно поверит врачу, если последний сумел расположить к себе, и пациент будет слушаться его во всем долго, даже если результат сомнителен. Соответственно и место врача в системе нашей медицины является ведущим. Это видно, например, по активно используемой на Западе и гораздо меньше используемой у нас концепции «доказательной медицины» (evidence-based medicine), которая была сформулирована в 1990-е гг. В рамках этой концепции используется тот метод лечения, эффективность и безопасность которого доказаны в ходе клинических исследований. У нас же врачи лечат, прежде всего, на основе личного опыта, используя определенный набор проверенных методов.

Возвращаясь к доверию, следует отметить, что именно по этой причине, например, «жестокие профессионалы», не очень деликатные и суровые, часто проигрывают тем, кто гораздо менее профессионален, но приятен в общении. Еще одна чисто национальная проблема. Прошедшие нелегкие десятилетия утвердили в социуме массовую практику самолечения (это можно видеть по колоссальному размаху шарлатанства, а также по Малаховым и Малышевым). Профессор, социолог В.Вахштейн свидетельствует, что по опросам системы «Евробарометр в России», в случае болезни 47% будут обращаться к соседям и только 34% – к врачу. То есть они готовы умереть, но не ходить лечиться «официально», а, значит, не воспринимают здоровье, как ресурс.

Еще одна проблема окружающего общественного пространства – боязнь ответственности. Возросший за последние годы в разы бумагооборот (сужу по своему учреждению – каждый день сверху спускаются десятки (!) приказов, заставляющие руководство кафедр работать на грани своих физических возможностей) свидетельствует прежде всего о том, что никто не в состоянии принимать масштабные решения и полностью отвечать за них. Ответственность спускается сверху вниз до тех пор, пока окончательно не распыляется так, что найти ответственного становится невозможно. В медицине мы наблюдает те же самые процессы. От пациента требуется все больше анализов (и дело не только в том, что появились новые возможности), диагнозы все мутнее, когорта врачей, вовлекаемых в лечение одного человека, все многочисленнее. Один мой знакомый, придя в клинику с экземой на руке, был отправлен по врачам и дойдя до восьмого (!), который предложил немедленно сделать гастроскопию (!), плюнул и ушел, а через 10 дней был здоров по совету знакомого врача, который рекомендовал ежедневные уколы некоего лекарства и сам же их пациенту и сделал. Все это приводит к тому, что заболевание становится все менее видимым, уловимым, а потому все труднее излечимым.

Еще один фактор – активно идущая дискуссия о месте врача в медицине (так же как месте преподавателя в системе образования, художника в искусстве и т.д. – к вопросу об указанном выше «расчеловечивании»). Уже существует устойчивая точка зрения, что врач больше не нужен в его прежнем качестве, а должен занять место стороннего наблюдателя за компьютерами и роботами. Сторонники другого взгляда убеждены, что врач необходим, так как огромное значение имеет (особенно у нас) общение врача с больным, так как здоровье и самочувствие невозможно оторвать от психики, а последняя не укладывается в алгоритмы. По справедливому замечанию известного кардиолога А.Л.Сыркина «при одинаковом уровне физических параметров здоровье может быть разным». А если учесть хотя бы такие вещи, как то, что до трети пациентов не воспринимают помогающие остальным двум третям лекарства, то личный контакт и подход, очевидно, рано списывать со счетов. Особенно в условиях развития генной медицины. Но сегодня это уже необходимо доказывать.

Нельзя не сказать и о том, что медицина становится мощным политическим ресурсом, инструментом влияния на общество в условиях повсеместной нестабильности (США, например, не случайно постоянно позиционируют себя, как «врача планеты»). Медицинскими темами запугивают и отвлекают общественное мнение, направляя с их помощью общественную активность в необходимое русло, уводя от серьезных проблем. Чтобы убедиться в этом, стоит вспомнить загадочный «коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ/ MERS)» которому ужасались по всему миру, «забывая» сказать, что от беспощадной чумы XXI века за три года из шести с лишним миллиардов населения земли умерло … около 100 человек, а количество инфицированных в мире составило страшную цифру 1200 человек. Эбола, «глобальная угроза безопасности», по словам Обамы, стоящая в одном ряду с ИГИЛ, за 36 лет поразила 2200 человек, из которых далеко не все умерли, поэтому вакцину от Эболы решили не создавать, так как это нерентабельно. Свиной грипп, «пандемия» - меньше 300 тысяч инфицированных, 2627 смертей в более чем 140 регионах мира за несколько лет. Данные Гарвардской школы общественного здоровья (на основе статистики, собранной в США, и модельных расчётов) беспристрастно гласят, что смертность от свиного гриппа составляет 0,007 % от числа заболевших. То есть этот показатель ниже, чем у некоторых форм обычного сезонного гриппа. Тем временем на вакцинах от свиного гриппа меньше чем за год фармацевтические компании, по подсчетам аналитиков J.P.Morgan, заработали до 7 млрд евро. «Птичий грипп» - в течение восьми лет зарегистрировано 361 случай заболевания, из них 227 смертельных исходов, при этом не установлена передача вируса от человека к человеку. Однако уничтожены миллионы домашних птиц. Для сравнения: эпидемия «испанки» в 1918-1919 гг. поразила за 18 месяцев 550 млн человек, или 29,5 % населения планеты. Умерло приблизительно 50-100 млн человек или 2,7-5,3 % населения Земли. То есть это сознательно создаваемые волны паники, которые размеренно и по заказу гонят мировые СМИ, решая экономические и политические, но никак не здравоохранительные задачи.

А если вспомнить про существующие в мировом масштабе гигантские пласты посредников, которые сами не оказывают медицинских услуг и не дают никаких гарантий, про беспощадную коммерческую медицину, в системе которой чем больше у тебя денег, тем ты безнадежнее, про колоссальный рынок фальшивых лекарств, про заговоры фармакологических компаний, которые все чаще не стесняются в средствах, чтобы остановить разработки прорывных лекарств и методов … E cetera, E cetera.

Проблема, как видим, сложная чрезвычайно. Для ее решения необходимы усилия очень многих ведомств, людей и не только соответствующего профиля, но в целом гуманитариев и интеллектуалов. Путин задает вектор. Решать должны другие. Политики.

Будут ли.

?

Log in

No account? Create an account